El Juzgado Federal de Neuquén N° 1 dictó una medida cautelar que obliga a una empresa de medicina prepaga a brindar cobertura total para un acompañante terapéutico escolar. La decisión judicial prioriza la integración de un niño con trastornos generalizados del desarrollo frente a las negativas administrativas de la prestadora.
Detalles de la causa y el conflicto inicial
Bajo el expediente FGR 11575/2026, caratulado «A. L., M. c/ ASOCIACIÓN MUTUAL SANCOR SALUD S/ LEY DE DISCAPACIDAD», la jueza federal María Carolina Pandolfi analizó la situación de M. A. L., un niño de seis años. La familia inició la acción de amparo tras el rechazo de la mutual a cubrir la figura del acompañante terapéutico en el ámbito escolar, bajo el argumento de que dicha prestación no se encontraba taxativamente en el Programa Médico Obligatorio (PMO).
El pequeño, diagnosticado con trastornos generalizados del desarrollo, asiste a primer grado y requiere un apoyo constante para tareas de higiene, alimentación e interacción social. Según los informes presentados, la falta de este soporte individualizado generaba desregulación conductual en el aula, poniendo en riesgo su seguridad y la de sus pares.
Los argumentos de la negativa frente al derecho a la salud
La demandada, Asociación Mutual Sancor Salud, había comunicado el rechazo de la cobertura el 23 de abril de 2026. En las gestiones administrativas, se le sugirió a la madre la figura de una Maestra de Apoyo a la Inclusión (MAI) en lugar del acompañante. Sin embargo, el médico tratante, fue categórico al prescribir específicamente el acompañamiento terapéutico por 20 horas semanales.
La magistrada remarcó que, en casos donde está en juego la salud de un menor con discapacidad, los jueces deben actuar con una mirada protectora. El fallo sostiene que la verosimilitud del derecho se encuentra acreditada por el Certificado Único de Discapacidad (CUD) y la afiliación vigente, mientras que el peligro en la demora se evidencia en la necesidad de no interrumpir el ciclo lectivo actual.
Fundamentos legales y protección integral
La resolución se apoya firmemente en la Ley 24.901, que establece el Sistema de Prestaciones Básicas en Habilitación y Rehabilitación Integral para personas con discapacidad. Esta normativa obliga a las obras sociales y entidades de medicina prepaga a otorgar una cobertura total de las prestaciones necesarias, incluso aquellas de carácter asistencial y educativo.
Asimismo, la jueza citó la Ley 26.682, que regula a las prepagas, recordando que estas deben cubrir como mínimo el PMO y el sistema de la ley de discapacidad. El fallo subraya que las recomendaciones del médico tratante tienen una jerarquía superior sobre los criterios administrativos de las auditorías de la mutual.
«Frente a la disparidad de criterios, corresponde priorizar lo que el médico interviniente evalúa con relación a la confiabilidad del tratamiento que suministra a fin de optimizar la calidad de vida de quien ha depositado su confianza».
«La ley 24.901 instituye un sistema de prestaciones básicas de atención integral… contemplando acciones de prevención, asistencia, promoción y protección, con el objeto de brindarles una cobertura integral a sus necesidades».
Una decisión que garantiza la integración
Finalmente, el tribunal ordenó a la mutual brindar la cobertura integral al 100% del acompañante terapéutico, por 20 horas semanales durante el ciclo lectivo 2026. Los valores de la prestación deberán ajustarse al módulo de «Prestación de Apoyo» del Nomenclador de Prestaciones Básicas, adicionando el 20% por zona desfavorable.
Este fallo reafirma que la discapacidad no es una barrera inamovible, sino un conjunto de desafíos que el sistema de salud debe ayudar a sortear con herramientas concretas. Al validar el pedido de M. A. L., la justicia neuquina pone de manifiesto que el bienestar del niño y su derecho a educarse en igualdad de condiciones son pilares que no pueden ser socavados por la rigidez de los formularios o la falta de códigos en un nomenclador.
