En el centro de esta historia está la Sra. V. E. C., una mujer de 77 años cuyo cuerpo, habitado por la enfermedad de Parkinson y una hipoacusia neurosensorial, comenzó a perder la batalla contra la movilidad. Su vida, que alguna vez fue un plan propio, quedó reducida a la necesidad de asistencia constante. Sus hijos, actuando como puentes ante la ley, demandaron a la empresa de medicina prepaga Swiss Medical S.A. para obtener lo que la medicina y la dignidad reclamaban, presencia humana las 24 horas.
El conflicto no fue solo médico, sino burocrático. La empresa alegó un silencio administrativo, una falta de trámites previos que el juez Oscar Alberto Papavero desestimó al observar la urgencia de la salud. Los detalles son los que cuentan la verdad, una carta documento enviada el 7 de mayo de 2024 marcó el inicio de una cuenta regresiva que la prepaga ignoró.
La medicina del hogar frente a la frialdad del sanatorio
El fallo se apoya en un peritaje del Cuerpo Médico Forense que trasciende lo técnico para entrar en lo existencial. Los médicos explicaron que la internación domiciliaria no es un lujo, sino una herramienta de supervivencia emocional. Para un paciente con Parkinson, el hogar no es solo un techo; es el «ámbito habitual y conocido» que previene el estrés de la institucionalización y reduce el riesgo de infecciones hospitalarias.
La justicia determinó que la cobertura debe ser integral. Esto incluye:
- Cuidador domiciliario: las 24 horas del día, los 7 días de la semana.
- Kinesiología a domicilio: tres veces por semana.
- Terapia ocupacional: dos veces por semana.
El juez recordó que el derecho a la salud es un «bien en sí mismo», indispensable para que un individuo pueda, al menos mínimamente, seguir optando por su propio plan de vida.
Certificado de discapacidad y el Nomenclador de Prestaciones Básicas
La amparada cuenta con un Certificado Único de Discapacidad (CUD), lo que activa un escudo legal robusto: la Ley 24.901. Esta normativa establece que las obras sociales y prepagas tienen la obligación de brindar una cobertura total e integral de las prestaciones básicas.
Sin embargo, el fallo introduce una distinción económica crucial para el sistema:
- Prestadores de cartilla: Si la familia utiliza los profesionales de la prepaga, la cobertura es del 100% sin límites.
- Prestadores ajenos: Si eligen profesionales fuera de la cartilla, la prepaga debe cubrir hasta el valor establecido por el Nomenclador de Prestaciones Básicas para Personas con Discapacidad.
Para el cuidador domiciliario, se tomó como referencia la categoría de «Hogar Permanente» (Resolución 428/1999), y para las terapias, el módulo de «Rehabilitación – Módulo Integral Simple».
El principio de ventanilla única contra la burocracia
Quizás el aporte más «humano» de la sentencia es la orden de aplicar el criterio de ventanilla única. El juez exigió que la prepaga cumpla con los pagos en un plazo máximo de 15 días hábiles desde la presentación de las facturas, evitando que la familia se transforme en un gestor administrativo eterno en medio de la enfermedad.
Incluso, se exhortó a las partes a establecer un canal de comunicación directo —vía WhatsApp o mail— para que el diálogo sea rápido y eficaz, alejándose de los formalismos que suelen dilatar la atención médica.
Este fallo en San Martín no es solo una victoria legal; es un recordatorio de que, detrás de cada expediente, hay una persona que, necesita que respeten su vida porque el tiempo es el único recurso que no tiene devolución.
Expte: JUZGADO FEDERAL EN LO CIVIL Y COM. Y CONT. ADM. DE SAN MARTIN 1 “V, E. C representada por sus hijos D. A M y L. G. M c/ OSDE s/ sumarisimo”, expte. FSM 12.901/2024
