El Juzgado Federal de Neuquén rechazó un pedido de urgencia para que una prepaga cubra un medicamento costoso contra la obesidad. La decisión se basó en que los informes presentados por la paciente no fueron lo suficientemente claros ni contundentes para obligar a la empresa a pagar el tratamiento de forma inmediata, antes de que termine el juicio.
Datos de la causa y antecedentes del conflicto
La acción de amparo fue iniciada por F. J. A. contra la Organización de Servicios Directos Empresarios (OSDE), tramitando bajo las normas del proceso sumarísimo ante el Juzgado Federal de Neuquén N° 1, a cargo de la jueza María Carolina Pandolfi. La actora, de 46 años, presenta un cuadro de obesidad mórbida con un índice de masa corporal (IMC) de 44,7, sumado a diversas comorbilidades como hipertensión arterial, esteatosis hepática y apnea del sueño.
Ante el fracaso de tratamientos interdisciplinarios previos y el riesgo quirúrgico que representa una cirugía bariátrica por padecer la enfermedad de Von Willebrand, su médico prescribió el uso semanal de Tirzepatida. La prepaga rechazó la cobertura alegando que el fármaco no posee respaldo prestacional para el diagnóstico de obesidad, lo que motivó la solicitud judicial de una medida cautelar que permitiera el acceso inmediato a la droga.
Los argumentos del tribunal y el análisis de la prueba
Al evaluar la petición, la justicia analizó la documentación aportada y detectó inconsistencias que debilitaron la postura de la amparista. Aunque la actora alegó que la medicación era necesaria para tratar la diabetes y la obesidad, el certificado médico expedido por su tratante indicaba que la paciente padece prediabetes. Esta distinción técnica resultó fundamental, ya que excluye la aplicación automática de la Ley 23.753 y las resoluciones que obligan a la provisión total de insumos para pacientes diabéticos.
Asimismo, el tribunal verificó que la droga reclamada no se encuentra incluida en el Programa Médico Obligatorio (PMO) ni en los listados de medicamentos de excepción vigentes. En sintonía con la doctrina de la Corte Suprema, se recordó que las obligaciones de las empresas de medicina prepaga están delimitadas por las prestaciones pactadas y las legalmente establecidas, salvo que se demuestre una arbitrariedad manifiesta que aquí no se halló configurada.
Fundamentos del rechazo y la importancia del informe médico
El fallo subraya que el derecho a la salud no es absoluto y debe ejercerse conforme a las leyes que reglamentan su ejercicio. La jueza remarcó que el médico tratante no explicó por qué los tratamientos tradicionales resultan insuficientes ni cuáles serían los efectos negativos urgentes de no contar con la medicación de forma inmediata.
«El médico tratante no ha explicado los motivos por los cuales los tratamientos tradicionales para la obesidad no resultan suficientes para reducir o revertir las comorbilidades que la actora padece».
«No surge del certificado médico acompañado cuál es el riesgo al que quedaría sometida la actora al resultado final del proceso para obtener la prestación pretendida».
La resolución destaca que, para apartarse de las disposiciones del PMO, es imperativo probar circunstancias excepcionales, tales como la estricta necesidad de la práctica o una mejora sustancial probada en el abordaje de la patología, elementos que no surgieron con claridad en esta instancia del expediente.
Conclusión sobre el rigor en los reclamos prestacionales
Este fallo sienta un precedente relevante sobre la importancia de la precisión técnica en las prescripciones y certificados médicos que sustentan un amparo de salud. La justicia ratifica que el mero diagnóstico no basta para forzar una cobertura fuera del catálogo oficial; se requiere una fundamentación médica sólida que demuestre la inexistencia de alternativas y el peligro concreto que la demora supone para la integridad de la paciente.
Ficha del Expediente:
- Carátula: A., F. J. c/ ORGANIZACION DE SERVICIOS DIRECTOS EMPRESARIOS (OSDE) s/ PRESTACIONES FARMACOLÓGICAS. Número de Expediente: FGR 8575/2026. Tribunal: Juzgado Federal de Neuquén N° 1. Magistrada: Dra. María Carolina Pandolfi.
