En un reciente y trascendental fallo, el Juzgado Federal de Dolores reafirmó que el derecho a la salud de las personas con discapacidad no puede estar sujeto a los límites económicos o administrativos que las empresas de medicina prepaga intentan imponer. El caso, que involucra a una niña de 10 años de la localidad de Pinamar, pone de relieve la tensión constante entre las necesidades terapéuticas vitales y los nomencladores de las prestadoras.
La decisión inicial, firmada por el juez federal Martín Bava, ordena a la empresa OSDE otorgar una cobertura del 100% en un esquema interdisciplinario que la prepaga se negaba a cubrir de forma total, amparándose en resoluciones de menor jerarquía y en topes que, según el magistrado, desvirtúan el espíritu de la ley.
Una batalla por la autonomía y el desarrollo
La niña protagonista de esta historia padece un retraso global del neurodesarrollo de etiología genética, una condición que se manifiesta con trastornos de motricidad y del lenguaje. Para su familia, el tratamiento no es una opción, sino el puente necesario hacia una vida con mayor autonomía.
A pesar de contar con Certificado Único de Discapacidad (CUD) y prescripciones médicas claras de sus doctoras tratantes, la prestadora autorizaba solo parcialmente los honorarios de los profesionales y negaba figuras clave como el acompañamiento terapéutico. La respuesta de la empresa solía refugiarse en que ciertos servicios debían ser garantizados por el ámbito escolar o que los profesionales elegidos no pertenecían a su cartilla cerrada.
¿Qué dice la justicia sobre los valores autorizados?
Uno de los puntos más críticos de la resolución radica en los valores de las prestaciones. Mientras la prepaga pretendía limitar los pagos a los montos previstos en la Resolución 428/99 del Ministerio de Salud, el juzgado fue tajante: la cobertura debe ser integral.
El fallo de primera instancia, ratificado posteriormente por la Cámara Federal de Apelaciones de Mar del Plata, establece la obligatoriedad de cubrir al 100%, según facturación de los profesionales tratantes, las siguientes prestaciones:
- Fonoaudiología: 5 sesiones semanales.
- Terapia ocupacional: 3 sesiones semanales.
- Psicopedagogía: 3 sesiones semanales.
- Acompañamiento terapéutico: Cobertura total de lunes a viernes por las tardes y los sábados por la mañana.
- Medicación: Provisión íntegra de Cannabidiol, Prometazina y Aripiprazol.
El juez Bava recordó que la Ley 24.901 instituye un sistema de prestaciones básicas donde la cobertura debe brindarse «cualquiera que fuere el tipo y grado de discapacidad», utilizando los recursos humanos y técnicos que cada caso requiera.
El aval de la Cámara Federal
Ante la apelación de la empresa de medicina prepaga, el expediente llegó a la Cámara Federal de Mar del Plata. Allí, los camaristas Alejandro Osvaldo Tazza y Bernardo Daniel Bibel analizaron los agravios de la prestadora y decidieron confirmar la medida cautelar.
Para los camaristas, no se trata solo de un contrato comercial, sino de un derecho humano fundamental. En su análisis, destacaron que el peligro en la demora —un requisito esencial para estas medidas— es evidente cuando está en juego la salud de una menor, ya que la interrupción de las terapias podría ocasionar daños irreversibles en su evolución.
El valor del vínculo terapéutico
Más allá de los números, la justicia ponderó la importancia de mantener a los profesionales que ya conocen a la paciente. La prepaga argumentaba que la familia debía utilizar sus «prestadores contratados» para acceder a la gratuidad. Sin embargo, el tribunal sostuvo que, en casos de discapacidad, el vínculo de confianza y la continuidad del tratamiento son fundamentales para evitar retrocesos en el cuadro de salud.
La decisión subraya que, ante una colisión entre el criterio del médico tratante y el de la auditoría de la obra social, debe prevalecer el primero, ya que es quien posee el conocimiento acabado de la evolución y las necesidades diarias del paciente.
Un mensaje para el sistema de salud
Este fallo no solo beneficia a una familia de Pinamar, sino que sienta un precedente sobre la razonabilidad de los límites en salud. La justicia dejó en claro que el derecho a la vida y a la integridad psicofísica son preexistentes a cualquier legislación positiva y deben ser garantizados con la mayor intensidad posible.
Para los padres de la niña, la decisión de los jueces Bava, Tazza y Bibel representa un alivio frente a una situación que calificaron como una «sistemática e injustificada negativa». La justicia, una vez más, recordó que la salud no es una mercancía y que los tiempos de la burocracia no pueden ser los mismos que los de un tratamiento que no puede esperar.
Fallo de cámara Mar del Plata
