Tras una cirugía compleja para extirpar un tumor neuroendocrino de páncreas, M.V.T.R. se encontró frente a un obstáculo tan árido como inesperado: su obra social, OSDE, le negaba la cobertura integral de la medicación prescrita por sus médicos, argumentando que se encontraba «fuera de convenio». Ante la negativa y la urgencia de su cuadro clínico, la paciente inició una acción de amparo que recientemente culminó en una sentencia del Juzgado Civil y Comercial Federal 8, a cargo del juez Marcelo Gota, quien ordenó a la prestadora cubrir el 100% de la medicación CREON (pancreatina) para garantizar la continuidad de su tratamiento.
El origen de un conflicto evitable
La historia de M.V.T.R. es la historia de una vulnerabilidad que se topa de frente con la burocracia. El 30 de agosto de 2023, la actora fue sometida a una duodenopancreatectomía cefálica en el Sanatorio Mater Dei. La intervención, necesaria para extirpar un tumor neuroendocrino de páncreas, dejó a la paciente con una secuela directa: la necesidad de enzimas pancreáticas para regular su función digestiva y la absorción de insulina. Sin esta medicación, su calidad de vida y su estabilidad metabólica se volvían insostenibles. A este cuadro se sumó la negativa inicial de la prepaga para reintegrar los gastos de un estudio PET, fundamental para el seguimiento de su patología, lo que obligó a la paciente a iniciar un camino judicial en pos de su derecho básico a la supervivencia.
El reclamo
En el marco del amparo (expediente 19413/2023), OSDE reconoció la afiliación de la mujer, pero mantuvo una postura inflexible: la medicación solicitada no estaba contemplada dentro del Programa Médico Obligatorio (PMO) ni en las resoluciones de la Superintendencia de Servicios de Salud (Resolución 310/04, Resolución SUR 46/2017). Para la prestadora, lo que el afiliado necesita por fuera de los listados estandarizados es un costo que debe ser compartido o directamente rechazado. Sin embargo, la justicia federal de primera instancia —que ya había otorgado una medida cautelar en enero de 2024— consideró que esta interpretación no puede prevalecer cuando lo que está en juego es la integridad física de la persona.
La salud como derecho superior
En su fallo, el juez Marcelo Gota desarmó el argumento de la «falta de convenio» con un razonamiento jurídico tan lógico como humano: los programas médicos y las resoluciones administrativas son suelos, no techos. No fueron concebidos para limitar el acceso a la salud, sino para garantizar un piso prestacional mínimo. La sentencia reafirma que las normas reglamentarias no pueden menoscabar el derecho a la salud, que está amparado por la Constitución Nacional y tratados internacionales de jerarquía superior. El magistrado enfatizó que la prioridad absoluta es la prescripción del médico tratante, pues es el profesional quien conoce la patología y puede determinar qué tratamiento proporciona los mejores resultados. La decisión de la prepaga de negar la cobertura integral fue calificada de «ilegalidad o arbitrariedad manifiesta», al conducir a la afiliada a un estado de desamparo inaceptable.
«Resulta una obligación impostergable de las autoridades públicas, de las obras sociales y de las entidades de medicina prepaga emprender acciones positivas dirigidas a facilitar el acceso efectivo a los servicios médicos y de rehabilitación, habida cuenta que siendo el derecho a la vida -que incluye la salud- el primer derecho de la persona garantizado por la Constitución Nacional y los Tratados Internacionales, el mismo no puede ser menoscabado sobre la base de la interpretación de normas legales o reglamentarias.»
«No cabe duda que, de acuerdo a la interpretación armónica de la normativa señalada y la pruebas aportadas, la demandada debe brindar a la accionante la cobertura del 100% del costo de la medicación que precisa para el tratamiento posterior a la cirugía… pues su enfermedad y la necesidad de contar con ella no han sido desconocidas por la accionada.»
Un precedente para el ciudadano
La resolución del juez condenando a OSDE a proveer la medicación de forma regular y efectiva, sino que ratifica una doctrina sólida, las empresas de medicina prepaga no pueden escudarse en el rigor de los listados cuando la vida de una persona depende de una prescripción médica.
