El derecho a la salud no es una mercancía que se negocia bajo la sospecha del engaño. En un fallo que pone freno a la arbitrariedad de las empresas de medicina prepaga, la justicia argentina ratificó que no se puede expulsar a un afiliado invocando una «preexistencia» cuando no existe prueba fehaciente de mala fe. La historia de P.D.S. y su hijo C.S.L.A. es el retrato de una familia que, lejos de ocultar información, se encontró con un diagnóstico de autismo meses después de su afiliación, solo para recibir una carta documento en lugar de contención médica.
El laberinto de la desprotección judicial
La disputa legal, caratulada como «S, PABLO DANIEL c/ OSDE s/AMPARO DE SALUD» (Expte. N° 312/2024), llegó a la Sala I de la Cámara Civil y Comercial Federal tras la apelación de la empresa OSDE. El conflicto se originó cuando la prepaga decidió rescindir el contrato del grupo familiar, alegando que el padre había falseado la declaración jurada al no denunciar el cuadro de retraso global del desarrollo de su hijo al momento de la inscripción en octubre de 2022.
La sospecha contra la evidencia médica
La empresa sostuvo con firmeza que el progenitor conocía la patología del menor antes de firmar el formulario de adhesión. Sin embargo, los hechos narrados en la causa muestran una cronología diferente: la familia llevó al niño a una evaluación integral en julio de 2023, casi un año después de estar afiliados, por recomendación del colegio al que asistía el pequeño. Fue recién en diciembre de 2023 cuando la pediatra convalidó un diagnóstico de Trastorno del Espectro Autista (TEA) e indicó un plan de rehabilitación integral.
El peso de la carga probatoria
El tribunal, con el voto de los magistrados intervinientes, remarcó que para rescindir un contrato por falsedad no basta con una simple omisión de datos; es imperativo acreditar que el usuario no obró de buena fe. En este sentido, la Justicia fue categórica:
«La carga de la prueba del conocimiento de la pretendida patología preexistente recaía sobre dicha empresa de medicina prepaga; y la omisión de solicitar al afiliado un examen médico previo tendiente a determinar su estado de salud… en ningún caso puede perjudicar posteriormente al usuario».
Los fundamentos de una protección integral
El fallo se asienta sobre la Ley 26.682 de medicina prepaga y el Decreto 1993/2011, que establecen que las enfermedades preexistentes solo pueden establecerse por declaración jurada y no pueden ser criterio de rechazo. Asimismo, se recordó que el artículo 42 de la Constitución Nacional protege a los consumidores como sujetos particularmente vulnerables. La Cámara ratificó que la empresa pretendía que el afiliado hiciera «futurología» médica sobre síntomas que recién maduraron en un diagnóstico firme tiempo después de la contratación.
La vigencia del derecho a la salud
Finalmente, la Justicia ordenó a la prepaga mantener la afiliación de todo el grupo familiar en las mismas condiciones previas a la rescisión. El fallo no solo protege a la familia, sino que sienta un precedente vital sobre la vía administrativa y la arbitrariedad empresarial, las prepagas tienen el compromiso social de garantizar la vida y la salud, valores que están muy por encima de cualquier rasgo mercantil del contrato. La sentencia concluyó que privar de cobertura a un menor en tratamiento constituye un acto de ilegalidad manifiesta que el sistema judicial no debe admitir.
Trabajo realizado por el equipo de Amparando Salud
