La Sala II de la Cámara Federal de San Martín ordenó a la empresa Swiss Medical garantizar la continuidad del plan de salud de una mujer recién jubilada y su hijo con discapacidad. La prepaga intentaba dar de baja la cobertura corporativa que la afiliada tenía en su etapa laboral activa, amenazando con dejar a la familia sin prestaciones médicas esenciales. La decisión judicial consolida el derecho a la salud por encima de los intereses comerciales, obligando a mantener los valores y condiciones originales, con el trabajo del equipo de Amparando Salud se pudo solucionar.
la jubilación y la pérdida de la cobertura de salud
Todo comenzó cuando la ciudadana C.E.G. obtuvo su beneficio jubilatorio a mediados del año 2023. Durante sus años de trabajadora activa, sus aportes se derivaban a la obra social OSCEP, lo que le permitía acceder a un plan superador corporativo brindado por Swiss Medical para ella y su hijo, quien requiere terapias constantes y acompañamiento escolar por su discapacidad. Al jubilarse, la empresa de medicina prepaga cortó los servicios médicos, argumentando administrativamente que el afiliado se encontraba inactivo en el sistema de facturación. Esta interrupción abrupta dejó a la familia en una situación de extrema vulnerabilidad, forzando a los profesionales que atendían al menor a comunicar la dolorosa decisión de suspender las terapias por falta de cobertura. El expediente judicial, caratulado como amparo bajo la Ley 16.986, recayó finalmente en la Sala II de la Cámara Federal de San Martín, bajo el análisis de los jueces Alberto Agustín Lugones y Néstor Pablo Barral.
El laberinto judicial
El camino hacia una solución definitiva requirió sortear una fuerte resistencia corporativa. En primera instancia, la justicia hizo lugar a la demanda de amparo de C.E.G., ordenando la reafiliación inmediata para proteger la salud del grupo familiar. Sin embargo, Swiss Medical apeló la sentencia ante la Cámara. El argumento central de la prestadora de salud consistía en afirmar que no existía obligación legal alguna de mantener un plan de características corporativas, el cual posee un costo sustancialmente inferior, a una persona que ya no pertenecía a la empresa originaria. La prepaga pretendía forzar a la amparista a contratar un plan de carácter individual comercializado al público general, lo que implicaba un valor económico inaccesible y abusivo para los ingresos de una jubilada.
derecho a la salud
Los magistrados desarmaron la postura de la empresa aplicando normativas protectorias diseñadas para el afiliado. Se basaron fundamentalmente en la Ley 26.682, el marco regulatorio de las empresas de medicina prepaga, cuyo artículo 15 garantiza expresamente el derecho a la continuidad con la antigüedad reconocida cuando finaliza el vínculo laboral. A este cimiento legal sumaron la aplicación estricta de la Resolución 163/2018 de la Superintendencia de Servicios de Salud. El tribunal destacó el artículo 6 de dicha resolución, determinando que la empresa debía ofrecer un plan equivalente en costo y servicios al corporativo original. Los jueces subrayaron que se debe respetar la franja etaria que la afiliada tenía al momento de su ingreso histórico, impidiendo de cuajo cualquier tipo de aumento desmedido o cobro de valor diferencial por preexistencias o por el simple avance de la edad.
«El hecho de haber obtenido un haber jubilatorio, no implicó la ruptura del vínculo con la demandada, porque la actora se encontraba facultada para ejercer su derecho a permanecer afiliada a la obra social a la que perteneció durante su vida laboral activa.»
«Queda claro que la afiliada tiene derecho a mantener el vínculo con la empresa de medicina prepaga, con el reconocimiento de la antigüedad, que no se le puede aplicar el aumento en razón de su edad y que por el principio de continuidad en la afiliación, cualquier cambio de plan debe contemplar que la cuota correspondiente a la edad que tenía el afiliado al momento de incorporarse a la prepaga.»
«Ordenándole a Swiss Medical que ofrezca a la parte actora un plan de salud equivalente y de similares características en cuanto al costo, servicios y cobertura médica al plan corporativo del cual gozaba al momento de su afiliación originaria.»
Relevancia de esta decisión
Este fallo marca un precedente fundamental para miles de ciudadanos argentinos que, al llegar al momento de su jubilación, enfrentan la angustia de perder la red de contención de su prepaga. Ante la pregunta implícita sobre qué hacer si la prepaga no cubre un tratamiento o pretende imponer aranceles abusivos, la justicia responde con claridad amparando sus derechos.
Expte: FSM 40956/2023/CA2 – CA1 G, C E c/ SWISS MEDICAL SA Y OTRO s/AMPARO LEY 16.986 Juzgado Federal de San Martín N°1, Secretaría N°1
