Una afiliada fue dada de baja de su plan médico original tras ser diagnosticada con cáncer, bajo el argumento de una supuesta enfermedad preexistente. Ante la negativa de la empresa a cubrir los estudios y la medicación necesaria, la paciente interpuso una acción de amparo. La Justicia Federal de Neuquén resolvió a su favor, desestimando el accionar de la prepaga y ordenando la reafiliación inmediata junto con la cobertura integral del tratamiento.
La Justicia Ordena a Prepaga la Cobertura del 100% de un Tratamiento Oncológico
Cobertura de Tratamiento Oncológico y Reafiliación
El conflicto legal se originó cuando una empresa de medicina prepaga modificó unilateralmente el plan de salud de una afiliada, reduciéndolo al Plan Médico Obligatorio (PMO). Esta decisión le impidió a la paciente acceder a la cobertura de medicamentos oncológicos de alto costo, tales como Paclitaxel, Carboplatino y Pembrolizumab, indispensables para tratar el tumor maligno de mama que le fue diagnosticado. La controversia principal radicó en la obligación de la prestadora de salud de garantizar la cobertura al 100% de los estudios, exámenes y medicación, frente al intento de la empresa de rescindir el contrato original alegando un supuesto falseamiento en la declaración jurada de salud.
La Justicia Ordena el 100% de Cobertura Inmediata Ante la urgencia del cuadro clínico, el Juzgado Federal N° 1 de Neuquén hizo lugar a la medida cautelar solicitada por la afiliada. El juez interviniente ordenó a la empresa de medicina prepaga que, en el plazo perentorio de un día, proceda a reafiliar a la paciente en las condiciones del plan originalmente contratado. Asimismo, la resolución judicial obligó a la prestadora a brindar la cobertura integral de todas las prestaciones médicas indicadas para su tratamiento oncológico, bajo apercibimiento de aplicar sanciones conminatorias en caso de incumplimiento.
El Impacto del Rechazo Injustificado en la Calidad de Vida
La situación atravesada por la afiliada expone las graves consecuencias que las trabas burocráticas y los rechazos injustificados generan en la calidad de vida de los pacientes. Tras afiliarse en el mes de septiembre, la paciente acudió a un control ginecológico de rutina donde, luego de someterse a estudios generales, se detectó una imagen sospechosa en la mama. Al requerir la autorización para una punción diagnóstica, la prepaga denegó la cobertura exigiendo la presentación de estudios previos del año 2022.
Frente a las reiteradas negativas y el apremio por obtener un diagnóstico certero, la paciente debió recurrir al sistema público de salud para continuar su atención médica. Esta dilación no solo generó angustia, sino que la obligó a afrontar de manera particular el altísimo costo de estudios complejos como un centellograma óseo y una tomografía, desembolsando sumas que superaron el millón de pesos.
Posteriormente, tras confirmarse el diagnóstico oncológico, la empresa demoró injustificadamente la entrega de la medicación, forzando al hospital público a suministrar las primeras dosis para no interrumpir el inicio del esquema de quimioterapia. Fue en este dramático contexto que la afiliada tomó conocimiento de que había sido dada de baja de su plan por un antecedente de un quiste mamario del año 2022; una condición que, según las certificaciones de los propios profesionales médicos tratantes, no guardaba absolutamente ninguna relación ni en ubicación ni en tipo con el tumor actual.
Por Qué la Justicia Falló a Favor de la Afiliada
Para fundamentar su decisión, la Justicia se basó en los preceptos de la Ley 26.682, normativa fundamental que regula el accionar de las empresas de medicina prepaga en la Argentina. El fallo destacó que el artículo 9 de dicha ley restringe severamente las causales por las cuales una prestadora de salud puede rescindir un contrato, limitándolas de forma exclusiva a la falta de pago de tres cuotas consecutivas o al falseamiento comprobado de la declaración jurada de ingreso.
El magistrado evaluó minuciosamente las historias clínicas aportadas y determinó que, al momento de la afiliación, la paciente desconocía por completo su diagnóstico de cáncer. Al probarse médicamente que la lesión actual era independiente del quiste de 2022, quedó descartada cualquier presunción de reticencia o mala fe al completar los formularios de ingreso a la prepaga.
En el terreno jurisprudencial, la sentencia se apoyó en valiosos antecedentes de las Cámaras de Apelaciones, destacando jurisprudencia que sostiene que un dato de salud aislado no puede ser considerado en sí mismo una enfermedad preexistente. Los fallos previos indican que no se le puede exigir a un ciudadano sin formación médica que se autodiagnostique o asocie síntomas aislados con enfermedades complejas. Finalmente, ponderando la supremacía del derecho a la salud y su reforzada protección constitucional, el tribunal consideró fehacientemente acreditado el peligro en la demora, habilitando la vía de la medida cautelar innovativa para garantizar de manera urgente los tratamientos vitales de la afiliada.
