Ante la negativa de la prepaga OSDE a cubrir el valor real de los tratamientos, los tribunales argentinos están ordenando abonar la totalidad de las prestaciones. El conflicto nace de la decisión empresarial de cubrir solo una fracción de los honorarios cuando las familias eligen a sus terapeutas de confianza, una práctica que la Justicia rechaza con firmeza para proteger a los más vulnerables.
En Mejor Chequealo el Dr Sabadini Martin explica el mecanismo de negación y las alternativas de solución.
El origen de un conflicto silencioso
La historia se repite en cientos de hogares y tiene números precisos. Las prestaciones de discapacidad deben abonarse respetando el Nomenclador Nacional, un tarifario oficial que se ajusta de forma mensual de acuerdo al Índice de Precios al Consumidor. Sin embargo, se ha denunciado que OSDE incumple reiteradamente con el pago de estos valores oficiales. La política de la empresa opera bajo una lógica estricta: desde el año 2020, aplican una modalidad de pago diferencial. Si la terapia no es brindada por un profesional contratado de forma directa por la prepaga, la firma abona un monto muy inferior al que establece la ley.
Esa diferencia económica queda a cargo de las familias. Obligadas a cubrir el resto de los honorarios de su propio bolsillo, enfrentan una situación que resulta insostenible ante presupuestos terapéuticos elevados. Lejos de solucionarse, el problema se agravó recientemente, sumando quejas de afiliados que reciben ofertas de la empresa para cubrir apenas el 70 por ciento de los valores presupuestados.
La vía judicial
El nudo de la discordia radica en los vínculos humanos. Las personas no eligen a sus médicos al azar. El conflicto aflora con crudeza cuando las familias deciden conservar a sus propios equipos terapéuticos, formados por psicopedagogos o psicólogos, basándose en la confianza y en la especialización de esos profesionales, en lugar de resignarse a utilizar los prestadores que impone la prepaga.
Cuando la empresa niega la cobertura integral, el camino burocrático se vuelve un páramo agotador. Iniciar un reclamo en la Superintendencia de Servicios de Salud implica enfrentarse a una demora administrativa que fácilmente puede superar los noventa días. Por eso, ante la urgencia vital de sostener los tratamientos sin interrupciones, la recomendación de los especialistas apunta a la vía judicial. Se erige como una herramienta mucho más rápida y verdaderamente efectiva para lograr que las prestaciones se abonen en un cien por ciento, tal como lo exige la normativa vigente.
El respaldo inquebrantable del derecho
Quienes se preguntan qué hacer si la prepaga no cubre un tratamiento encuentran una respuesta contundente en los amparos médicos. Los jueces respaldan el derecho a la salud en Argentina apoyándose en la Ley 24.901, que instituye el sistema de prestaciones básicas de atención integral a favor de las personas con discapacidad.
Para los magistrados, la cobertura por discapacidad no es una sugerencia optativa, sino un mandato constitucional inviolable reforzado por tratados internacionales. Los fallos determinan de manera sistemática que el derecho a sanar no admite excusas financieras. De este modo, los tribunales obligan a las prestadoras a respetar sin recortes los montos del Nomenclador Nacional, protegiendo por sobre todas las cosas la relación irremplazable entre el paciente y el profesional que lo asiste.
«El derecho a la vida y a la salud son valores supremos reconocidos por nuestra Constitución, por lo que las prestadoras médicas tienen la obligación ineludible de otorgar una cobertura integral, sin que políticas de ahorro empresarial puedan justificar el desamparo de las personas con discapacidad.»
«Limitar la libre elección de los profesionales tratantes basándose en cartillas cerradas vulnera de forma directa el vínculo de confianza terapéutica, resultando manifiestamente arbitrario e ilegal el pago de valores inferiores a los establecidos por el Estado Nacional.»
